ניתוח אוזניים מסחוס צלעות: בניית אוזן חדשה עם ד"ר דוד לשם

מהי מיקרוטיה, ומדוע היא מובילה לשחזור אפרכסת

מיקרוטיה היא מום מולד שבו אפרכסת האוזן אינה מתפתחת באופן מלא. טווח הביטוי רחב: מאוזן קטנה ומעוותת חלקית, דרך שארית רקמה קטנה בלבד, ועד היעדרות מוחלטת של האפרכסת (אנוטיה). לרוב מדובר בצד אחד, אך קיימים גם מקרים דו-צדדיים.

מעבר להיבט האנטומי, לאפרכסת יש תפקיד מרכזי במראה הפנים ובתחושת השייכות החברתית. ילדים רבים מתמודדים עם מבטים והערות, והורים מתארים רצון טבעי להגן ולמנוע סבל מיותר. לצד זאת, במקרים רבים קיימת גם ירידת שמיעה הולכתית, מפני שתעלת השמע והאוזן התיכונה עשויות להיות מעורבות אף הן.

מכאן נגזרות שתי מטרות הטיפול: שחזור אסתטי של מבנה האוזן, ובמקביל – בחינה של האפשרויות לשיקום שמיעתי, בהתאם לממצאי ההדמיה ובדיקות השמיעה. מידע רפואי מסודר בעברית בנושא ניתן למצוא גם בערך מיקרוטיה בוויקירפואה.

למי מתאים ניתוח אוזניים מסחוס צלעות

הקבוצה המרכזית היא ילדים ובני נוער עם מיקרוטיה או אנוטיה, שבהם נדרש שלד אוזן חדש לחלוטין. קבוצה נוספת כוללת מטופלים בכל גיל שאיבדו חלק מהאפרכסת בעקבות תאונה, כווייה, נשיכה או כריתה אונקולוגית.

ההתאמה נקבעת בהערכה אישית, ולא לפי כלל אחיד. בין הגורמים שנבדקים: איכות העור ורקמות הרך באזור האוזן, קיומן של צלקות קודמות, מידת התפתחות בית החזה וכמות הסחוס הזמינה, מצב בריאותי כללי והתאמה להרדמה מלאה, וכן מוכנות רגשית של הילד ושל המשפחה לתהליך רב-שלבי.

במרפאתי, המתמחה בין היתר בכירורגיה פלסטית של ילדים ובשחזורי פנים, הפגישה הראשונה מוקדשת בדיוק לבירור הזה – מיפוי המצב, הצגת האפשרויות הריאליות והסבר כן על מה שניתן להשיג ומה פחות. פגישת ההיכרות אינה מהווה התחייבות לביצוע טיפול כלשהו.

רגע של הבחנה: הצמדת אוזניים אינה שחזור אפרכסת

אחד הבלבולים הנפוצים ביותר בחיפוש אחר "ניתוח אוזניים" הוא הערבוב בין שתי פרוצדורות שונות לחלוטין. הצמדת אוזניים (אוטופלסטיקה) מטפלת באוזן קיימת ומפותחת שזוויתה בולטת מהראש; המנתח מעצב מחדש את הסחוס הקיים ומקרב את האפרכסת לגולגולת. שחזור אפרכסת, לעומת זאת, נדרש כאשר אין מסגרת סחוסית תקינה – ולכן יש לבנות אותה מחדש.

ההבחנה הזו חשובה מאוד: היא משפיעה על הגיל המומלץ, על מספר השלבים, על משך ההחלמה ועל הציפיות מהתוצאה. להורים שמחפשים מידע על אוזניים בולטות דווקא, מומלץ לקרוא מדריך ייעודי בנושא ניתוח הצמדת אוזניים, ולהבין שמדובר בעולם תוכן אחר לגמרי מבחינה כירורגית.

תרחיש מהמרפאה: איך נראית פגישת הייעוץ הראשונה

הורים מגיעים עם ילד בן תשע, לאחר שנים של שאלות מהסביבה. הם מביאים תיק עם בדיקות שמיעה, לעיתים גם CT, ורשימת שאלות שנצברה במשך זמן רב. הפגישה מתחילה בהקשבה: מה מפריע לילד עצמו, מה מפריע להורים, ומהן הציפיות מהתוצאה.

לאחר מכן מתבצעת בדיקה גופנית – הערכת שארית הרקמה באוזן, מדידת האוזן הבריאה כתבנית להשוואה, בדיקת העור באזור ומצב בית החזה. בהמשך מוצגות האפשרויות: שחזור מסחוס עצמי, חלופות אחרות, ולעיתים גם המלצה להמתין.

החלק החשוב ביותר הוא לרוב השיחה עם הילד עצמו, בגובה העיניים. ילד שמבין מה עומד לקרות, שמותר לו לשאול ולהביע חשש, מגיע לניתוח רגוע יותר – וזו אחת הסיבות שבגללן אני מקפיד לשלב את המטופל הצעיר בשיחה ולא רק את ההורים.

באיזה גיל נכון לבצע את הניתוח

אין גיל אחד שמתאים לכולם, אך ברוב הפרוטוקולים המקובלים הניתוח מתוכנן סביב גיל 8-10. שני שיקולים מרכזיים מכתיבים את התזמון: ראשית, סחוס הצלעות צריך להיות מפותח מספיק כדי לאפשר פיסול מסגרת יציבה ומפורטת. שנית, האוזן הבריאה מתקרבת בגילאים אלו לגודלה הבוגר, כך שניתן להתאים את האוזן המשוחזרת לגודל שיישמר לאורך השנים.

לצד השיקול האנטומי קיים שיקול רגשי-חברתי. כניסה לכיתות הגבוהות של בית הספר היסודי היא לעיתים נקודת זמן שבה הילד עצמו מביע רצון בשינוי, והשתתפות אקטיבית שלו בהחלטה תורמת לשיתוף הפעולה בהחלמה.

מנגד, במקרים של חסר נרכש אצל מבוגרים התזמון נקבע לפי בשלות הרקמות והצלקות, ולעיתים נדרשת המתנה של חודשים לאחר הפציעה. ההחלטה תמיד משותפת ומושכלת, לאחר הצגת היתרונות והחסרונות של כל תזמון.

טכניקת נגאטה: עקרונות השיטה לשחזור מסחוס עצמי

טכניקת נגאטה היא אחת הגישות המוכרות בעולם לשחזור אפרכסת מסחוס צלעות, ומאופיינת בשאיפה ליצור מסגרת עשירה בפרטים אנטומיים – הליקס, אנטיהליקס, טרגוס ותנוך – כבר בשלב הראשון. במקרים רבים מדובר בתהליך של שני שלבים עיקריים, עם מרווח של מספר חודשים ביניהם. סקירה מקצועית של ניסיון קליני בשחזור אפרכסת פורסמה גם בכתב העת "הרפואה" של ההסתדרות הרפואית.

מה קורה בשלב הראשון

בשלב הראשון קוצרים סחוס ממספר צלעות, מפסלים ממנו שלד תלת-ממדי בהתאם לתבנית שהוכנה לפי האוזן הנגדית, ומשתילים אותו בכיס תת-עורי שנוצר באזור האוזן. שאיבת ניקוז עדינה מסייעת לעור להיצמד למסגרת ולחשוף את קווי המתאר. זהו השלב שקובע במידה רבה את איכות התוצאה הסופית.

מה מטרת השלב השני

בשלב השני, לאחר שהרקמות התייצבו, מרימים את האוזן המשוחזרת מהגולגולת ויוצרים את הזווית והעומק שמעניקים מראה תלת-ממדי טבעי. לעיתים משתמשים בשתל סחוס נוסף מאחורי האוזן ובכיסוי עורי, וכן מבצעים התאמות עדינות של גובה, מיקום וסימטריה מול האוזן השנייה.

כך מתנהל התהליך – מפת שלבים ולוחות זמנים

שחזור אפרכסת אינו אירוע חד-פעמי אלא מסע מתוכנן. הטבלה שלהלן ממפה את התחנות המרכזיות, כדי לעזור למשפחות לתכנן מראש – מבחינת לימודים, עבודה ופעילות גופנית. הזמנים הם הערכה כללית ומשתנים ממטופל למטופל; דף מידע להורים בנושא שחזור רב-שלבי מופיע גם באתר מרכז שניידר לרפואת ילדים.

קצירת הסחוס מבית החזה – מה באמת קורה שם

זהו החלק שמעורר את רוב החששות, ובצדק. הסחוס נלקח מאזור החיבור בין הצלעות לעצם החזה, לרוב ממספר צלעות סמוכות, דרך חתך שממוקם בקפידה כך שיהיה מוסתר ככל האפשר – אצל נערות לרוב לאורך קו החזייה העתידי.

אני שומר, ככל שניתן, על רצף הפריכונדריום ועל שלמות דופן בית החזה, ולעיתים מחזיר שאריות סחוס למקומן כדי לתמוך במבנה. הכמות הנלקחת נקבעת לפי גודל המסגרת הדרושה – ומכאן החשיבות של תכנון מדויק מראש, שמונע קצירה מיותרת.

לאחר הניתוח מורגשים כאב ורגישות באזור, במיוחד בנשימה עמוקה, בשיעול ובתנועה. הכאב מנוהל באמצעות טיפול תרופתי מותאם, ולרוב פוחת משמעותית במהלך השבועות הראשונים. הסבר כן מראש על התחושה הזו מפחית חרדה יותר מכל הרגעה כללית.

סחוס עצמי מול שתל סינתטי ותותב חיצוני

שחזור מסחוס עצמי נחשב לפתרון ביולוגי: הרקמה היא של המטופל, ולכן אין דחייה חיסונית, והאוזן מתנהגת לאורך השנים כרקמה חיה. החיסרון הוא הצורך בניתוח נוסף באזור בית החזה ובמספר שלבים.

שתלים סינתטיים, המוכרים בשם המסחרי מדפור, חוסכים את קצירת הסחוס ומאפשרים לעיתים שחזור בשלב אחד ובגיל צעיר יותר. מנגד, מדובר בגוף זר שנתון לסיכון גבוה יותר של חשיפה וזיהום, במיוחד לאחר חבלה לאזור, ולעיתים נדרשת עטיפה ברקמה חיה כדי להגן עליו.

תותב חיצוני, המקובע בדבק או על גבי שתלים בעצם הגולגולת, אינו דורש בנייה כירורגית של מסגרת ויכול להיראות מדויק מאוד, אך מצריך הסרה, ניקוי ותחזוקה יומיומית, החלפה מדי מספר שנים ומעקב אחר האזור. מידע נוסף על אפשרויות השחזור מרוכז גם באתר המידע הישראלי בנושא מיקרוטיה.

סיכונים וסיבוכים אפשריים – דיבור כן, בלי הפחדה

כמו בכל ניתוח בהרדמה מלאה, קיימים סיכונים כלליים: תגובה להרדמה, דימום, זיהום והפרעות ריפוי. חשוב להכיר אותם מראש, לא כדי להיבהל אלא כדי לקבל החלטה מושכלת.

באזור התורם בבית החזה תוארו סיבוכים ייחודיים: כאב ממושך, צלקת רחבה או מורמת, ובמקרים מסוימים עיוות קל בקו בית החזה, במיוחד כאשר נקצרה כמות סחוס גדולה בגיל צעיר. תוארו גם אירועים נדירים של דליפת אוויר לחלל הצדר (פנאומוטורקס). סקירה בעברית של הנושא פורסמה במאמר על עיוות בית החזה בעקבות קצירת סחוסי הצלעות.

באזור האוזן המשוחזרת ייתכנו זיהום, בעיות ריפוי בעור הדק, חשיפה חלקית של המסגרת, ספיגה או שינוי עדין בקווי המתאר, וכן אי-סימטריה שתדרוש תיקון. ניסיון המנתח, תכנון זהיר ומעקב צמוד לאחר הניתוח הם הכלים המרכזיים לצמצום הסיכונים ולטיפול מוקדם בהם.

טעויות נפוצות בדרך להחלטה על שחזור אוזן

הטעות הראשונה היא חיפוש "פתרון מהיר". שחזור אפרכסת הוא תהליך, ומשפחה שמצפה לסיום בניתוח אחד עלולה להתאכזב דווקא בשלב שבו הכול מתקדם כמתוכנן.

טעות שנייה היא התעלמות מהיבט השמיעה. לעיתים ההורים מתמקדים במראה בלבד, בעוד שתכנון נכון מחייב תיאום מראש עם רופא אף-אוזן-גרון, כדי לא לפגוע באפשרויות הטיפול השמיעתי בעתיד.

טעות שלישית היא השוואת תמונות מרשתות חברתיות ללא הקשר: מצב הרקמה, איכות העור והצלקות משתנים בין מטופלים, ותוצאה של אדם אחד אינה הבטחה לאדם אחר.

וטעות רביעית, נפוצה במיוחד – לחץ להחליט בפגישה אחת. החלטה על ניתוח שחזור אינה פשוטה, וראוי לכבד את הצורך בזמן, בשאלות נוספות ולעיתים גם בחוות דעת שנייה. במרפאה אני נוהג להציג תמונת מצב מלאה, כולל מקרים שבהם עדיף להמתין.

מדדים ובדיקות: איך מעריכים שהתוצאה טובה

הערכת הצלחה בשחזור אפרכסת אינה מסתכמת ב"נראה טוב". מקובל לבחון מספר מדדים אובייקטיביים לצד השביעות הרצון הסובייקטיבית של המטופל.

מבחינה מבנית נבדקים גודל האוזן ביחס לאוזן הנגדית, מיקומה ביחס לזווית העין ולקו השיער, זווית ההרחקה מהגולגולת, נראות קווי המתאר של ההליכס והאנטיהליכס, וקיומו של תנוך מוגדר. מבחינה רקמתית בוחנים את שלמות העור, איכות הצלקות ואת יציבות המסגרת לאורך זמן.

מבחינה תפקודית נבדקת היכולת להרכיב משקפיים, לישון על הצד ולהשתמש במכשיר שמיעה במידת הצורך. ולבסוף, המדד שההורים מדווחים עליו יותר מכל: שינוי בהתנהגות החברתית של הילד – תספורת שלא מסתירה עוד, נכונות להצטלם ופחות שאלות מהסביבה.

שילוב שיקום שמיעתי בתכנון הכולל

במיקרוטיה, ובמיוחד כאשר קיימת גם אטרזיה של תעלת השמע, נלווית לרוב ירידת שמיעה הולכתית באוזן המעורבת. כאשר האוזן השנייה תקינה, ההתפתחות השפתית לרוב תקינה, אך עדיין קיים קושי באיתור כיוון הצליל ובשמיעה ברעש – למשל בכיתה.

אפשרויות השיקום כוללות מכשירי שמיעה מבוססי הולכת עצם, בגרסאות חיצוניות לילדים צעירים ובגרסאות מושתלות בהמשך, ובמקרים נבחרים ניתוח לפתיחת תעלת שמע ושחזור האוזן התיכונה – בהתאם לממצאי הדמיה שמעריכה את מבנה האוזן הפנימית והתיכונה.

סדר הפעולות קריטי: ברוב הגישות מקובל להשלים תחילה את שחזור האפרכסת מסחוס עצמי, כדי לא לפגוע בעור ובאספקת הדם הדרושים למסגרת. לכן התכנון מתבצע בשיתוף פעולה עם רופא אף-אוזן-גרון וקלינאית תקשורת, כצוות רב-תחומי שמסתכל על הילד כמכלול.

ההחלמה: מה צפוי בשבועות ובחודשים הראשונים

בימים הראשונים האזור חבוש, ולעיתים מותקן ניקוז עדין. הכאב המשמעותי יותר מגיע דווקא מבית החזה ולא מהאוזן, ומטופל בהתאם. השכיבה מומלצת על הצד הנגדי, ותנועות פתאומיות מוגבלות.

החבישות מוחלפות במעקב, והתפרים מטופלים לפי קצב הריפוי. חזרה לבית ספר או לעבודה מתאפשרת לרוב בתוך שבועיים עד שלושה שבועות, בהתאם לתחושה ולהנחיות. פעילות ספורטיבית, ובמיוחד ספורט מגע, שחייה ומאמץ שמעמיס על בית החזה, נדחית למספר שבועות נוספים.

הנפיחות נסוגה בהדרגה, וקווי המתאר של האוזן מתחדדים לאורך חודשים. הצלקות מבשילות ומבהירות במשך כשנה, ולעיתים מומלץ טיפול תומך בצלקת. הליווי הצמוד בתקופה הזו – זמינות לשאלות, ביקורות מסודרות והתייחסות לכל דאגה – הוא חלק בלתי נפרד מהטיפול במרפאתי.

מה מקבלים בפועל במרפאתו של ד"ר דוד לשם

שחזור אוזן מחייב שילוב של דיוק כירורגי, סבלנות והבנה של עולמם הרגשי של ילדים והוריהם. אני, ד"ר דוד לשם, מומחה לכירורגיה פלסטית עם התמחות בכירורגיה פלסטית של ילדים ובשחזורי פנים, מטפל במטופלים הצעירים באהבה ובמסירות, ומקפיד על ייעוץ מכוון וכן שבו טובת המטופל עומדת לנגד עיניי.

איך בוחרים את המנתח שילווה את התהליך

בשחזור אפרכסת, אולי יותר מבכל תחום אחר בכירורגיה פלסטית, הניסיון הספציפי משנה. כדאי לברר כמה שחזורי אוזן מבצע המנתח, באילו טכניקות הוא עובד, כיצד הוא מתמודד עם סיבוכים, ומי מרכיב את הצוות שמלווה את התהליך.

שאלו לראות תמונות של מטופלים בשלבים שונים, כולל תוצאות לאחר שנים ולא רק מיד לאחר הניתוח. בקשו הסבר ברור על מספר השלבים הצפוי, על הסיכונים ועל תוכנית המעקב. שימו לב גם לאופן שבו הרופא מדבר – האם הוא מקשיב, האם הוא מכבד חששות, והאם הוא מוכן לומר גם דברים לא נוחים.

בחירת הרופא היא שילוב של מקצועיות ללא פשרות ושל תחושת ביטחון אישית. קשר אישי, יחס חם וקשוב והרגשה שאתם בידיים טובות – הם חלק מהותי מההחלטה, לא נספח לה.

שאלות שרק מומחה יודע לענות עליהן

מה השאלה שהכי מטרידה אתכם כרגע

בין אם מדובר בחשש מהכאב בבית החזה, בהתלבטות על התזמון הנכון, או בשאלה איך להסביר לילד מה עומד לקרות – התשובה הטובה ביותר מתחילה בשיחה אישית, פנים מול פנים. הכול מתחיל מפגישת היכרות שבה אפשר לשאול הכול, לראות תמונות, להבין את התהליך לעומקו ולהחליט ברוגע ובלי לחץ.

אודות הכותב

ד"ר דוד לשם הינו מומחה בעל שם עולמי בכירורגיה פלסטית-אסתטית. בוגר בית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב, התמחה בכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי (1997-2003) והשתלם בבית החולים Hospital for Sick Children בטורונטו (2003-2005). מנהל היחידה הפלסטית לילדים במרכז הרפואי תל אביב משנת 2014, ומתמחה בכירורגיה קרניופציאלית וטיפול בחך ושפה שסועים. נבחר על ידי פורבס כאחד הרופאים המובילים בישראל לשנת 2022 בתחום הכירורגיה הפלסטית.